Las formas más comunes de EsH se presentan con una anemia, ictericia y esplenomegalia ligeras, sin embargo, la presentación de esta alteración refleja su heterogeneidad genética. La mayor destrucción de los eritrocitos ocurre en el bazo, por lo que el aumento de tamaño de este refleja la gravedad de la hemólisis aunque raramente es marcada. Cuando la enfermedad se presenta en la adolescencia o en la vida adulta, se hace necesario distinguirla de otras formas de microesferocitosis (eritrocitos de forma esferoidal y diámetro longitudinal inferior a 7 µm y un volumen inferior a 80 µm³), como, por ejemplo, en las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes. También se puede presentar al nacimiento, pero la madurez del bazo no se alcanza hasta después del año de nacido por lo que la anemia grave "in útero" es rara. La eritropoyesis es altamente activa antes del nacimiento, pero entra en una fase de reducida actividad en el período neonatal y la anemia grave desarrollada entre los 5-30 días posteriores al parto con requerimientos transfusionales, puede ser resultado de una pobre producción y una alta destrucción de los eritrocitos. Pero la anemia se reduce grandemente durante el primer año de vida por la instauración de una eritropoyesis compensatoria.⁹

Alrededor del 60 % de los casos de EsH resultan de defectos en el complejo ankirina-espectrina involucrados en variados genotipos, que incluyen alteraciones de los dímeros de las cadenas ( y ( (genes SPTA1, SPTB) o el gen de la ankirina (ANK1). En más de un 25 % se observan deficiencia en la proteína de banda 3, en el resto de los casos, deficiencias en la proteína 4.2. La deficiencia de esta última es común en familias japonesas con EsH. Los defectos en el complejo espectrina-ankirin-banda 3 afecta las interacciones verticales.¹⁰

El defecto genético con patrón dominante de la EsH, afecta uno de los dos genes y la presencia de una proteína anormal influencia las interacciones proteína-proteína del complejo, lo que conduce a una deficiencia parcial de varias proteínas, aun sin presentar defectos genéticos como ocurre particularmente con la espectrina. La pérdida completa de la función del complejo posiblemente no es viable ya que no se han encontrado niños con esta alteración. Por otra parte, puede ocurrir la herencia de doble heterocigocidad o de varios defectos por separado los cuales se asocian a anemias hemolíticas muy graves. Las formas recesivas de la enfermedad también han sido observadas en la herencia de un defecto genético que solo involucra un gen de una subunidad de la espectrina, y la homozigosidad de este provoca hemólisis muy grave.¹¹

El hallazgo típico en la EsH es la hemólisis extravascular. El diagnóstico se realiza en base a la observación de la morfología de los eritrocitos y la posible relación con la historia familiar. La concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM) generalmente se encuentra por encima de 35 g/L, pero los reticulocitos macrocíticos generalmente poseen un volumen corpuscular medio (VCM) bajo-normal. Estos cambios no solo resultan de la disminución en la relación área de superficie/volumen, sino también de una leve deshidratación de los eritrocitos. Las formas más graves pueden ser menos densas y menos redondeadas en sangre periférica.^12,13

En la infancia es más difícil de interpretar la morfología eritrocitaria. La función del bazo inmaduro, la macrocitosis y anisocitosis de la infancia combinados con el fenotipo EsH produce una apariencia morfológica de la célula no típica de la EsH por lo que es imprescindible conocer los antecedentes familiares.¹⁴

• Prueba de la fragilidad osmótica

La prueba de la fragilidad osmótica mide la sensibilidad de los eritrocitos a la lisis “in vitro” por aumento del volumen al ser incubados con volúmenes crecientes de solución salina hipotónica. En los eritrocitos normales el 50 % de la lisis ocurre cuando se alcanza una concentración al 0,5 % de cloruro de sodio (ClNa). Los esferocitos al ser más rígidos tienen menos capacidad para aumentar el volumen y se lisan a una mayor concentración (0,8 % de ClNa). La incubación de la sangre por 24 horas a 37 °C acentúa la fragilidad.¹⁵

En la prueba de lisis en glicerol acidificado se emplea glicerol para propiciar una entrada lenta deagua a la célula “in vitro”. El tiempo que demora en ocurrir la lisis está en función de la resistencia osmótica de la célula. Los esferocitos se lisan más rápido que las células normales. Esta prueba es mucho más rápida que la prueba de fragilidad osmótica.¹⁶

• Prueba de autohemólisis

En esta prueba se examina la capacidad de los eritrocitos de resistir durante su incubación “in vitro” por 24 h la depribación metabólica en ausencia de glucosa. Es una técnica poco sensible y generalmente ha sido abandonada.¹⁶

• Identificación de anormalidades proteicas o defectos génicos

Los métodos para la identificación de defectos génicos o sus productos son más específicos para determinar las anormalidades de la membrana celular pero no están al alcance de la mayoría de los laboratorios hematológicos. La identificación de las proteínas de membrana con el empleo de la electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) ha permitido la clasificación de acuerdo al sistema de bandas señalado en la tabla 1.

Otra técnica empleada es la que utiliza la eosina marcada con maleimida en forma de eosin-5-maleimida que se acopla a la lisina 430 de banda 3 y a moléculas de cisteína de las proteínas de superficie, específicamente sobre la proteína Rh. Los esferocitos unen entre un 25-30 % menos de eosin-5-maleimida, que las células normales. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con EsH presentan deficiencias en banda 3 y pérdida de proteínas de superficie causada por la inestabilidad de la bicapa lipídica, aun cuando el defecto no es en banda 3, la pérdida de eosin-5-maleimida es suficiente para indicar EsH. Este ensayo debe utilizarse unido al examen de la morfología porque la ovalocitosis del sureste asiático, la anemia diseritropoyética congénita tipo II y la criohidrocitosis presentan igual pérdida de fluorescencia.¹⁷

Los ensayos moleculares son útiles para realizar el diagnóstico diferencial primario o confirmar y definir la correlación genotipo-fenotipo. Mutaciones en los genes ANK1, SPTB, SPTA1, SLC4A1 y EPB42 han sido detectadas en pacientes con EsH.¹⁸ Las mutaciones en ANK1 (aproximadamente 50 %) constituyen la causa más común de EsH seguido de las mutaciones en los genes de la espectrina (SPTB aproximadamente el 20 % y SPTA1 el 5 %), de la banda 3 (SLC4A1 el 15 %) y de la palidina (EPB42 el 10 %). En las formas autosómicas dominantes predominan las alteraciones de ANK1, SLC4A1 y SPTB. Las formas recesivas son el resultado de herencia heterocigóticade defectos en ANK1, SPTA1 o EPB42. Por otro lado, muchas mutaciones identificadas son solo encontradas en un individuo o familia, por lo que la frecuencia de EsH es muy baja y la anemia más grave se observa en pacientes con mutaciones en los genes de los dominios de unión de la ankirina a la espectrina.^19,20,21,22

La EH y la PH es un grupo de anemias hemolíticas con presentación clínica y bases moleculares muy heterogéneas amplificado con la herencia del gen mutado en posición trans con el gen EPB41, generalmente resulta en una deficiencia marcada de los tetrámeros de espectrina.²⁴

Esta forma de presentación se detecta por la observación de la morfología de los eritrocitos en extendidos de lámina periférica o la presencia de valores aumentados de bilirrubina. Muchos pacientes afectados no presentan evidencia de acortamiento de la vida de los eritrocitos mientras otros presentan una anemia hemolítica bien compensada que puede agravarse en el curso de infecciones, embarazo, déficit de folato o en otras condiciones que pudiesen agudizar la anemia.²³

Las mutaciones que causan baja expresión de la (-espectrina no produce anormalidades hematológicas por la sobrexpresión normal de esta comparado con la (-espectrina. Sin embargo, cuando estos defectos son heredados en posición trans con el otro alelo del EPB41, produce PH. Estas mutaciones son comunes en el codón 28, los cuales causan baja expresión de genes. La sustitución más común es el cambio C por Ten el intrón 45 que produce el alelo Lyon de baja expresión para la espectrina ((^LELY-espectrina).²⁵

En el neonato las manifestaciones de EH son semejantes a las de PH por la fragmentación de los eritrocitos. Estas células son más susceptibles a la fragmentación por encima de los 40 °C, mientras que las células normales lo hacen por encima de los 50 °C. Los cambios morfológicos y la hemólisis decrecen durante el primer año de vida hasta que el cuadro típico de EH ligera se establece. El tratamiento neonatal de la PH solo se requiere si amerita de transfusión.⁹

Las características más representativas de la PH es la presencia de células altamente densas y un gran número de fragmentocitos, anemia de moderada a grave y manifestaciones muy heterogéneas dentro de la familia. En general los pacientes con PH presentan deficiencia de espectrina, además de anormalidades en el contacto espectrina-espectrina que produce deficiencias en los tetrámeros de la misma. Un padre puede tener un cuadro hematológico normal pero portar la mutación en trans lo que conduce a deficiencias en esta proteína. Las células afectadas muestran labilidad térmica y fragmentación a temperaturas más bajas que las células normales. Es una afección muy común en la población afrodescendiente.²⁶

En algunas regiones de África occidental se observa una alta incidencia de EH (más del 1,6 % de la población) con una considerable heterogeneidad molecular. De manera in vitro se ha constatado que el Plasmodium falciparum es poco capaz de parasitar células de pacientes con EH que presentan mutaciones en la (-espectrina, glucoforina C o en la proteína 4.1. La infestación es reducida en pacientes homocigóticos al igual que la multiplicación intracelular, particularmente en células homocigóticas a las alteraciones de la proteína 4.1 (-). Es posible que estas variantes de EH ofrezcan protección contra las manifestaciones clínicas provocadas por el Plasmodium falciparum.²⁷

El diagnóstico de laboratorio se realiza con la identificación de la hemólisis y con la observación cuidadosa de extendidos de sangre periférica. Se deben excluir causas adquiridas de eliptocitos y fragmentocitos, así como incluir las deficiencias de vitamina B12, folato o hierro, además de las anemias hemolíticas microangiopáticas, la anemia diseritropoyética congénita y la talasemia intermedia.^28,29

El diagnóstico molecular se realiza en base a la detección de mutaciones en los genes que codifican para las proteínas del citoesqueleto (α-espectrina, β-espectrina, o proteina 4.1). Las mutaciones en SPTA1 constituyen la causa más común (65 % de los casos), seguido de SPTB (30 %) y EPB41 (5 %). Las mutaciones en EPB41 identificadas en la EH se localizan en los dominios de tetramerización, pero están distribuidos entre los dominios de unión a actina y las repeticiones de espectrina de la EsH. La secuenciación de nueva generación (NGS) es una herramienta eficiente para confirmar el diagnóstico clínico de EH y PH. En adición, el diagnóstico de las causas moleculares seguido de la identificación de la correlación genotipo/fenotipo en estos defectos heterogéneos permite realizar una correcta prognosis de estas enfermedades.^18,19

El sistema Rh forma un gran complejo transversal con la bicapa lipídica, portando grupos tiol extracelulares y en los pacientes con fenotipo RH_nulo el complejo no existe. Los pacientes muestran una anemia hemolítica de ligera a moderada y en la lámina periférica se pueden observar estomatocitos. Es una condición muy rara y se hereda siguiendo un patrón autosómico recesivo. Este complejo es codificado por dos genes, uno para el polipéptido D y el otro para Cc y Ee, en dependencia del empalme postraducción. Las mutaciones en estos genes constituyen la base molecular del RH_nulo.³³

Los ensayos de hemólisis y la observación de los extendidos de sangre periférica constituyen el primer paso en el diagnóstico. El hallazgo de altos niveles de potasio en suero junto con macrocitosis con alguna evidencia de hemólisis, indican la pseusohiperkalemia de la EtH deshidratada.³

Los estudios definitivos involucran la concentración intracelular de los iones Na⁺ y K⁺ y su flujo hacia la membrana a diferentes temperaturas y cuatro grupos han sido definidos de acuerdo a la concentración intracelular de sodio (valor normal de 5-10 mmol/L): pacientes con pseudohiperkalemia pueden tener valores normales o ligeramente elevados; en la EtH deshidratada 12-18 mmol/L, en familias con criohidrocitosis 20-50 mmol/L y en la EtH sobrehidratada 60 mmol/L o superior.³

La A-β-lipoproteinaemia es un raro defecto genético recesivo causado por mutaciones en el gen MTTP. Esta enfermedad se caracteriza por defectos en la lipidación de la apolipoproteína β y ausencia de VLDL y quilomicrones, bajos niveles de colesterol en suero y altos niveles de esfingomielina que entran a la membrana celular y produce los acantocitos. Los pacientes afectados presentan síntomas neurológicos, hematológicos y gastrointestinales por deficiencia de vitaminas lipofílicas y mala absorción de grasas. ³⁶

En el fenotipo McLeod la acantocitosis ocurre junto con disminución de la expresión de los antígenos del sistema Kell. El defecto genético se encuentra en el cromosoma X (Xp21), cerca de los genes para la distrofia muscular de Duchenne y la retinitis pigmentosa, condiciones a las cuales este fenotipo ha sido asociado. Los individuos con este fenotipo poseen una anemia ligera.³⁷

En resumen, las anemias hemolíticas hereditarias o congénitas por defectos en los componentes estructurales de la membrana de los eritrocitos, constituyen un grupo heterogéneo de afecciones en cuyo diagnóstico se deben excluir las anemias hemolíticas por causas adquiridas. La cuidadosa observación de la morfología de los eritrocitos en extendidos de sangre periférica y los estudios moleculares permiten realizar un diagnóstico certero, además, de confirmar la correlación genotipo/fenotipo en este tipo de enfermedades.